实验室建设与设备管理处：

****年**月**日****时，********学院（部、所、中心）**教学楼****实验室发生实验室安全事件，具体情况汇报如下：

一、基本情况

（一）事件发生地点

事件发生现场位于西南大学  北碚/荣昌  校区   教   层     实验室，该实验室属于 化学/特种设备/生物生化/机电/辐射/其他 类实验室，主要涉及          等危险源，配有              等安全防护设施与用品。    

（二）涉事人员与实验项目

事件发生实验室安全责任人         ，涉事研究生导师/指导教师           ，涉事学生      年级 本科/硕士/博士+姓名 ，涉事实验为            , 涉事实验隶属 教学实验课程/毕业论文设计/科研项目/大学生创新创业项目/其他+项目级别+项目名称 ，实验项目安全风险评估结论为 高风险/中风险/低风险 。

二、事件情况

（一）事发经过

……

（二）人员伤亡及经济损失

……

三、应急救援与处置情况

……

特此报告

*****学院（部、所、中心）

 年 月 日